患者黎某，男，35岁，因“突发头晕2天，加重并行走不稳5小时”入院。

患者于中医门诊就诊，门诊予“推拿”治疗后出现头晕加重，四肢无力麻木，行走不稳，双眼视物模糊，饮水呛咳，频繁呕吐痰涎，吞咽困难，言语清晰欠流利。

入院症见：神清，精神差，持续性头晕，行走不稳，四肢麻木乏力，双眼视物模糊，饮水呛咳，频繁呕吐痰涎，吞咽困难，构音不清，舌头麻木，无头痛，无意识障碍，无心慌胸闷，无二便失禁，纳寐差，二便正常，近期体重未见明显变化。

否认有“高血压病”“糖尿病”“冠心病”“肝炎”“结核”“胃病”等疾病史。否认有外伤、手术、中毒、输血史。否认有药物、食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟、饮酒史。近期常有熬夜。

1、体格检查

T：36.1 ℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：164/94 mmHg。

神经系统检查：左侧软腭提升无力，悬雍垂偏左，咽反射减弱。舌体运动欠佳，偶有饮水呛咳。四肢肌力为4级，四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射（+++）。坐位平衡3级，站立平衡2级。Holden步行功能分级：3级，ADL评分（Barthel指数）：共80分。

2、影像检查

宝石CT头颅、颈椎、腹部平扫提示：

a.右侧小脑半球、枕叶局部密度稍低，伪影所致可能，透明隔间腔形成。

b.肺后部胸膜下少许慢性炎症？坠积效应？结节性甲状腺肿？脂肪肝。

c.颈椎退行性病变：颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出；颈椎骨质增生，颈椎反弓。

d.项韧带局限性钙化。枢椎齿状突稍左偏。

e.双侧上颌窦少许炎症。

3、诊断

中医诊断：

中风-中经络

气虚血瘀证

西医诊断：

1、头晕，行走不稳，查因（脑梗死？脑干脑炎？）

2、高血压病？

4、院前卒中识别

若患者突然出现以下症状，应考虑卒中的可能。

a. 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木

b. 一侧面部麻木或口角歪斜

c. 说话不清或理解言语困难

d. .双眼向一侧凝视

e. 一侧或双眼视力丧失或模糊

f. 眩晕伴呕吐

g. 既往少见的严重头痛、呕吐

h. 意识障碍或抽搐

5、治疗计划

//对因治疗

改善脑循环：阿司匹林肠溶片联合银杏内酯抗血小板聚集。

调控血压：苯磺酸氨氯地平片控制血压。

神经保护治疗：银杏内酯、艾地苯醌、胞磷胆碱钠片营养脑神经。

//对症治疗

电脑中频治疗改善感觉运动，促进神经功能恢复，经皮电刺激缓解肢体麻木，偏瘫肢体综合训练联合作业疗法促进肢体功能恢复，普通针刺联合手指点穴疏通经络.

//康复目标

改善肢体麻木症状，提高肌力及步行能力，增强患者自信心，改善情绪，尽量大程度恢复患侧肢体功能，使患者尽快生活自理，提高ADL能力，回归家庭和社会。

6、出院情况

偶有双手、双脚麻木不适，活动后麻木感可减轻，头晕改善明显，四肢活动度较前好转，纳寐可，二便调。专科查体：神清，精神可，言语清晰，舌体运动尚可，饮水无明显呛咳。压舌板刺激舌根诱导恶心反射软腭上抬明显，每30 s吞咽动作3次。四肢肌力为4+级，四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射（++）。平衡功能：坐位平衡3级，站立平衡2级。Holden步行功能分级：4级，ADL评分（Barthel指数）：共85分。

7、康复指导

01、疾病知识与康复指导

应指导患者和家属理解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复因素，制定康复计划。

02、合理饮食

指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。

03、日常生活指导

改善不良生活方式，适当运动，合理休息和娱乐；平日外出时有人陪伴，防止跌倒。

04、预防复发

正确服用降压、降脂药物，定期门诊复诊，动态了解血压、血脂变化和心脏功能情况，预防并发症和卒中复发。

8、总结

偏瘫是脑梗死患者常见的并发症，此病主要是由中枢神经损伤所致。银杏内酯注射液既有拮抗血小板的作用，还兼具神经保护的功效，对各种原因引起的脑梗死皆有治疗作用，能明显改善患者神经功能缺损，临床上联合用于康复治疗具有重要的临床意义。