卒中，也就是我们常说的“脑中风”，是导致我国居民死亡和致残的第一大病因。据《2017年中国卒中防治报告》，我国40岁以上人群现患和曾患卒中人数为1242万，患者年轻化趋势明显，病后存活人群中70%留有不同程度的残疾。
一项发表在STROKE杂志上的研究结果表明：中风患者每延误治疗1 min，就会有190万个神经细胞死亡，导致140亿个突触和7.5英里的神经纤维受损。每耽搁1 h的救治时间，则将使大脑变老3.6年！
病例一
患者男，62岁，主诉突发左侧肢体无力伴言语不清1 h。
患者于1 h前（2020-05-26 19:30左右）无明显诱因于活动中突然出现左侧肢体无力，表现为左侧肢体完全无主动运动，伴言语不清，表现为言语含糊难以辨认，可理解他人语言，无头晕、恶心、呕吐等。家属拨打999于当日20:30左右送至我院急诊，转运过程中患者间断躁动。于急诊测血压示206/108 mmHg，行头CT检查未见颅内出血，为进一步诊治收入我科。
高血压病史6年，既往最高血压不详，未服药。2型糖尿病病史3年，口服阿卡波糖控制血糖，血糖控制情况不详。否认冠心病等病史。
1、体格检查
嗜睡，呼唤可睁眼，可正确回答问题，构音障碍，计算力粗测下降。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应灵敏。双眼向右侧凝视。示齿口角右偏，左侧鼻唇沟浅。左上肢近端肌力0级，远端0级；左下肢近端肌力0级，远端0级；右上、下肢肌力肌张力正常。双侧深浅感觉对称。左侧病理征阳性，右侧阴性。
NIHSS评分14分（意识水平1分，凝视2分，面瘫1分，左上肢运动4分，左下肢运动4分，构音2分）。
∆ 溶栓前CT影像
2、治疗
患者情况符合溶栓窗时间，无绝对禁忌证，但描述既往史不详，有高血压病史，入院时血压偏高，有出血风险；如果采用保守方法，进行抗血小板、降至稳定斑块、改善循环、功能康复训练，预防并发症治疗，相对安全，但会遗留后遗症，且并发症多。经与家属商议，进行阿替普酶溶栓治疗。
具体治疗见下表：
▽ 溶栓前CT影像
▽ 溶栓过程
∆ 溶栓24 h CT影像
3、溶栓后用药
1.脑血管疾病二级预防：24 h后启动阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类强化降脂治疗，控制血压、血糖等；
2.降颅压：甘露醇；
3.静脉药物应用：银杏内酯注射液、头孢类抗生素；
4.控制心率：酒石酸美托洛尔；
病例二
患者女，72岁，主诉反应迟钝、右侧肢体活动不利21 d加重伴记忆力减退3 d。
患者于21 d前（2020-05-15）晨起无明显诱因出现反应迟钝伴右侧肢体活动不利，无恶心、呕吐，无视物成双、肢体抽搐及大小便失禁，就诊于当地医院，行颅脑磁共振结果“左侧胼胝体、侧脑室旁新发脑梗死”，收住院给予改善循环、抗血小板聚集、降脂稳定斑块等治疗。患者反应迟钝较前略好转，2020-06-02患者反应迟钝较前加重，伴记忆力明显减退，复查颅脑磁共振提示“左侧胼胝体、侧脑室旁梗死面积较前增大伴左侧额顶叶新发梗死灶”，于2020-06-05收住我科继续治疗。
“高血压”病史5年，血压最高160/100 mmHg，未规律服用降压药物。“2型糖尿病”病史12年，现皮下注射“甘精胰岛素 18 iu， 睡前”、“赖脯胰岛素 14 iu，3次/d”控制血糖。
1、体格检查
神志清楚，言语流利，反应略迟钝，定向力、计算力、记忆力查体减退，右上肢近端肌力5-级，远端4级；右下肢近端肌力5-级，远端5-级；左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧Babinski征可疑阳性。MMSE评分19分。
∆ 2020-06-02头颅MRI
2、治疗
1.氯吡格雷抗血小板聚集；
2.阿托伐他汀降脂稳定斑块；
3.丁苯酞注射液建立侧支循环；
4.银杏内酯改善脑循环；
5.门冬胰岛素控制血糖。
思考与讨论
1、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐，血压升高且适合静脉阿替普酶溶栓的患者，溶栓前应谨慎降压，使溶栓前收缩压<185 mmHg，舒张压<110 mmHg。（Ⅰ级推荐，B-NR证据）
2、符合急诊再灌注治疗的急性缺血性卒中患者的高血压处理策略，如下图：
3、银杏内酯注射液与溶栓药联合使用的临床研究显示，用药后90 d，试验组的NIHSS 评分、mRS评分较对照组显著降低，BI指数显著升高（P＜0.05）；且试验组的大动脉粥样硬化型患者用药后差异明显。
4、银杏内酯注射液+阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者明显改善患者预后，且安全性高。
5、银杏内酯联合丁苯酞治疗未溶栓急性脑梗死患者可抑制炎症反应，减轻神经功能损伤。
6、银杏内酯注射液是兼具拮抗PAF及保护神经血管单元的现代天然药物注射剂。
7、银杏内酯注射液Ⅲ期临床研究显示，其治疗缺血性卒中有效率高达90.05%；3652例IV期临床研究显示，其不良反应发生率仅为0.8%，临床使用安全有效。
